המקרים שאפשר לתבוע נזק גוף בתאונת עבודה
מי אחראי לפיצוי לאחר תאונת עבודה ומה יחשב פגיעה בעבודה
הכתובת הראשונה לאחר תאונת עבודה היא המוסד לביטוח לאומי, מחלקת (ענף) נפגעי עבודה.
מחלקת נפגעי עבודה מטפלת בעניינו של נפגע שנגרם לו נזק גוף לאחר תאונת עבודה מבחינה פיזית וגם נפשית.
נפגע עבודה נדרש לפנות כמה שיותר מהר (ובכל מקרה בתוך שנה) מהפגיעה לביטוח הלאומי כדי לעבור הליך במסגרתו תוכר הפגיעה.
ההכרה מזכה בתשלום עבור אובדן ימי עבודה, תשלום עבור נכות זמנית וצמיתה (קבועה), והוצאות עבור טיפולים רפואיים.
לא רק תאונה שקוראת בביצוע העבודה נחשבת כתאונת עבודה. תוכר כפגיעה גם תאונה בדרך אל העבודה או בחזרה ממנה. למשל, נפילה מבור במדרכה ליד הבית בדרך לעבודה, תאונת דרכים במסלול הנסיעה מהעבודה לבית, ואפילו החלקה על מים בחדר המדרגות בבית המשותף בדרך לעבודה. וכמובן כל מה שקורה במהלך יום העבודה.
ישנם אירועים כמו מחלת מקצוע או מיקרוטראומה, שהם אמנם לא תאונה, אך מוגדרים כפגיעה בעבודה ומזכים את העובד בפיצוי גם כן.
במצבים מסוימים גם אירוע לבבי (התקף לב) או אירוע מוחי יכולים להיות מוכרים כתאונת עבודה ולזכות בזכויות. התנאי להכרה זו הוא דרישה למאמץ חריג ומיוחד השונה מאופי העבודה הרגיל, או אירוע כעס והתרגזות חריג. ככל שיש סמיכות זמנים בין אירוע לבבי או מוחי לבין האירוע החריג בעבודה, כך תהיה נטייה להכיר בקשר בין אלו, קשר שיוביל להכרה בפגיעה.
מהי מחלת מקצוע המוגדרת כפגיעה בעבודה?
מחלת מקצוע היא מחלה המתפתחת אצל העובד לאורך זמן בשל תנאי העבודה.
המחלות הנפוצות הן חשיפה לרעש מזיק לאורך שנים, הגורמת לפגיעה ולירידה בשמיעה, מחלות ריאות לעובדים בענף השיש (סיליקוזיס), צרידות למורים בבתי ספר, חשיפה ממושכת לחומרים מסוכנים הגורמת לסרטן.
מחלות מקצוע הן רשימה סגורה שקיימת בתקנות ומפרטת את המחלות ולאילו עיסוקים הן רלבנטיות. בגלל שזו רשימה סגורה ומיושנת שלא עודכנה עשרות שנים, יש קושי להיכלל בה. לכן נוצרה אפשרות הכרה נוספת שנקראת 'מיקרוטראומה'
מהי מיקרוטראומה?
מיקרוטראומה היא מצב מתמשך של רצף זעיר של אירועים תאונתיים קטנטנים וזעירים, שכל אירוע כזה לא מורגש על ידי העובד. אבל בחלוף השנים ההצטברות של אלפי ועשרות אלפי התאונות הזעירות האלו יש הצטברות לכדי נזק מורגש ולכדי מגבלה.
כדי לתאר זאת בצורה ציורית, נדמיין אבן מתחת למפל, שבמשך שנים מטפטף עליה. כל טפטוף מכה באבן אבל אין לו משמעות. אחרי עשרות שנים נראה שקע באבן שיצרו הטפטופים. השקע הוא הנזק.
לדוגמה, עובד המבצע בידיו פעולה רוטינית של הברגה החוזרת על עצמה פעמים רבות ביום, שנים רבות. החזרה על אותן הפעולות שוב ושוב במשך שנים עשויה לגרום לליקויים בכף היד, למרות שכל הברגה בפני עצמה לא גרמה לנזק.
דוגמא נוספת היא עבודה הקלדה במשך שעות רבות ביום, ברצף, לאורך שנים. זהו מצב שיכול לגרום גם הוא למיקרוטראומה שתוכר כמחלת עבודה.
וגם עובד שנדרש פעמים רבות ביום להרים ארגזים ומפתח פגיעה בגב התחתון.
כדי להיות מוכר בביטוח הלאומי צריך יהיה לזהות בשיטת העבודה את הפעולה החוזרת, ולהראות קשר בינה לבין הפגיעה שנוצרה. כמובן שצריך להראות שהפעולה בוצעה זמן רב כך שהמון אירועים קטנים הצטברו לכדי נזק.
מה עושים כדי לעבור במהרה וביעילות את שלב ההכרה בתאונת עבודה
הדבר הראשון הוא לפעול מהר. מרבית המעסיקים פטורים מתשלום שכר בתקופת המחלה שלאחר תאונת עבודה והכתובת היא הביטוח הלאומי. עובד שלא יזדרז עלול לחכות זמן רב למשכורת שהוא רגיל לקבל עד שיוכר כנפגע עבודה בביטוח הלאומי כשהמעביד לא משלם לו שכר על כך גם לא על חשבון ימי מחלה.
תהליך ההכרה נמשך לרוב מספר שבועות. הוא יכול להיות ארוך או קצר יותר, בהתאם למורכבות האירוע.
חשוב להגיש את המסמכים הנכונים במלואם, כי כל דרישת השלמה של מסמך חסר פירושה זמן שמתבזבז. עורך דין הבקיא בתחום, יידע להעריך מה יהיו את המסמכים הרלבנטיים לבקשת ההכרה ואילו מסמכים הביטוח הלאומי עשוי לדרוש כהשלמה בהתאם לנסיבות האירוע, ולקצר בכך את תהליך ההכרה.
התהליך כולל הגשת טופס תביעה להכרה כנפגע עבודה שנקרא טופס בל/211 (לכל טופס בביטוח הלאומי יש מספר, וזה מקל על הזיהוי של הטופס הנדרש), צירוף תעודת מחלה שניתנת על ידי רופא המשפחה (כפי שיופרט בהמשך, זו לא תעודת מחלה רגילה), הגשת חומר רפואי, תלושי שכר, ומסמכים שתומכים בקרות התאונה בהתאם לנסיבות.
תעודת מחלה המונפקת במקרה של תאונת עבודה?
הביטוח הלאומי לא מקבל תעודת מחלה רגילה שמנפיק רופא המשפחה לצורך תשלום עבור ימי המחלה. התעודה נקראת 'תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה' ולאחר תעודה זו בתעודות ההמשך יהיה רשום בכותרת 'תעודה רפואית נוספת לנפגע בעבודה'.
רופא המשפחה לא ינפיק באופן אוטומטי תעודה כזו. הרופא יבקש לקבל טופס שנקרא 'בל/250' שהוא טופס שהמעביד חותם עליו בסמוך לתאונה. לאחר שהטופס יוצג ינפיק הרופא את אישור המחלה הספציפי לתאונות עבודה שאותו יכבד הביטוח הלאומי.
לטופס בל/250 תפקיד נוסף והוא הסדרת ההתחשבנות סביב החזרי ההוצאות עבור הטיפול הרפואי מול בית החולים וקופת החולים. כך למשל העברתו לבית החולים תבטיח שהנפגע לא ישלם עבור הטיפול שקיבל בחדר המיון.
מה הפיצוי שמשלם הביטוח הלאומי בתקופת המחלה
התשלום הראשון שישלם הביטוח הלאומי הוא עבור ימי המחלה, לפי תעודות המחלה עליהן דיברנו. זה התחליף למשכורת שלא משולמת בתקופת המחלה. התשלום הזה נקרא דמי פגיעה, ולא קוראים לו משכורת או שכר, אבל בפועל זאת המשמעות של התשלום הזה.
חישוב דמי הפגיעה (המשכורת) נעשה כאשר הביטוח הלאומי עושה ממוצע שכר ברוטו של 3 חודשים שלפני התאונה (אפשר גם חודש התאונה וחודשיים לפניה, לפי מה שמטיב עם הנפגע). את ממוצע השכר של 3 החודשים מכפילים ב- 75% (3/4), וזהו התשלום עבור המחלה.
תקופת המחלה המרבית המוכרת בביטוח הלאומי לצורך תשלום דמי פגיעה היא שלושה חודשים (91 ימים). אם רופא המשפחה ינפיק תעודות מחלה מעבר לשלושה חודשים, הביטוח הלאומי לא יקבל אותן ולא ישלם עבורן, גם אם הנפגע לא חזר לעבוד. בהמשך נדבר מה קורה אחרי 3 חודשים.
כמובן שעובד לא חייב לחכות 3 חודשים, ואם אין סיבה לכך ניתן לחזור לעבודה בהתאם להנחיות רפואיות גם לפני. 3 חודשים היא התקופה המרבית.
מה קורה לאחר 3 חודשים – מהי תביעה לנכות מעבודה
לאחר 3 חודשי המחלה המירביים או פחות מזה לעובד שחזר קודם לכן לעבודה, מוגשת תביעה נוספת על טופס שנקרא 'תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה' (טופס בל/200).
תביעה לנכות מוגשת גם כאשר עובד חזר לעבוד. יש נפגעי עבודה שחושבים שלאחר שחזרו לעבודה אין להם זכאות לזכויות נוספות. זה דבר שהוא מאוד לא נכון.
לאחר הגשת תביעה לנכות מעבודה, יקבע הביטוח הלאומי תאריך לוועדה רפואית, שתתקיים בביטוח הלאומי. הוועדה הרפואית מורכבת מרופאים המתמחים בתחום הפגיעה, למשל אורטופד בגלל פגיעה בגב ופסיכיאטר בגלל פגיעה נפשית. לרוב כל רופא יבדוק בתחומו בתאריך שונה ולא באותו יום. יש נפגעים שעוברים 5 רופאים שונים בתחומים שונים.
הרופא בוועדה הרפואית יוכל לקבוע אם נותרה נכות, ואם היא נכות זמנית או נכות קבועה. בנכות זמנית יקבע תאריך עתידי לסיום הנכות הזמנית, שסמוך לו יזומן הנפגע לוועדה רפואית נוספת באותו התחום לבחון אם חל שינוי במצב. נכות קבועה פירושה 'לכל החיים' ולכן אין צורך בוועדה רפואית נוספת בעתיד.
התשלום שמשלם הביטוח הלאומי תלוי בנכות שנקבעה בוועדה הרפואית. התשלום הזה משולם לפי הנכות גם לעובד שחזר לעבודה ואפילו שאין לו הפסד בפועל בשכר.
עד 9% נכות הביטוח הלאומי לא ישלם כלום. זאת נחשבת לפי החוק נכות נמוכה שלא מזכה בפיצוי על הנכות. גם בנכות זמנית וגם בנכות קבועה.
עבור נכות קבועה של בין 10-19% משלם הביטוח הלאומי מענק חד פעמי. בנכות של 20% ומעלה ישלם הביטוח הלאומי קצבת נכות כל חודש לכל החיים או עד גיל 67 (זה תלוי במקרה).
בנכות זמנית התשלום הוא תמיד קצבה חודשית עד סוף תקופת הנכות הזמנית.
ספר הנכויות מפרט לגבי כל מצב רפואי בגוף את אחוז הנכות שניתן בגינו. המצבים הרפואיים נעים מ- 0% ועד חלילה 100%. בספר הנכויות קיים סעיף נכות גם לצלקת, ולמצבים נפשיים.
כדי לדעת מה גובה הקצבה, חזרו לחישוב דמי הפגיעה מקודם, ואת דמי הפגיעה לחודש, מכפילים באחוז הנכות שנקבע. אם השכר ברוטו הוא 10,000 ש"ח לחודש, דמי הפגיעה 75% ממנו הם 7,500 ש"ח לחודש, ועבור קצבת נכות של 20% מגיעים 1,500 ש"ח (7,500 ש"ח X 20%)
יש עוד זכאויות למי שהוכרה לו דרגת נכות בעקבות תאונת עבודה.
נוסף לתשלום החד פעמי או קצבת הנכות, ההכרה בנכות מזכה את הנפגע לפנות להליכים נוספים מול הביטוח הלאומי, כמו תביעה לשיקום (למשל מימון עלות קורס מקצועי למי שנדרש לשנות מקצוע ואפילו תשלום 'משכורת' בתקופת הלימודים), תביעה להכרה כנכה נזקק, תביעה לקצבה מיוחדת ועוד.
הליכים נוספים אלו הם מורכבים, והתייעצות וליווי משפטי ממומחה בתחום תאונות עבודה ותביעות נכות, יסייעו לעובד שנפגע למקסם את זכויותיו מול הביטוח הלאומי.
מה חשוב לעשות לאחר פגיעה בעבודה – עצות זהב:
- לשמור העתק מכל מסמך וכל טופס שהוגש לביטוח הלאומי.
- במהלך הטיפול הרפואי, בעיקר הראשוני, להקפיד לתאר את נסיבות הפגיעה בצורה מדויקת. הרישום שממלא הצוות הרפואי משמש אחר כך כבסיס להחלטת הביטוח הלאומי האם להכיר באירוע כתאונת עבודה.
- אם המצב הרפואי מיד לאחר התאונה מאפשר זאת, חשוב לתעד את אתר התאונה באמצעות צילומים וסרטונים. דבר זה יזרז את הטיפול בתביעה ויבטיח את ההכרה בה. וחשוב לא פחות שתיעוד כזה יסייע לבסס תביעה נזיקית שתוגש נגד גורם רשלן כהשלמה לתביעה בביטוח הלאומי.
- להקפיד לבקש העתקים מכל המסמכים הרפואיים מאת כל רופא, צוות סיעודי (אחיות), מוסד רפואי ופרה רפואי (פיוזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, רפואי אלטרנטיבית) .
- רבים חושבים כי החלק של מיצוי הזכויות בביטוח הלאומי הוא קל, ולכן כדאי לעשות זאת לבד כדי לחסוך בעלויות לעורך דין. בפגישת יעוץ ללא התחייבות וללא תשלום, נראה שמדובר בטעות. מעבר לזה שמרבית הנפגעים לא מכירים את התהליך ויכולים להתעכב ואף להגיע למצב של דחיית הכרה, הרי שלרוב לנפגע תהיה תביעת נזיקין בהמשך לתביעת הביטוח הלאומי. וטעות בהליך מול הביטוח הלאומי יכולה לגרום להפחתת הפיצוי ואפילו העדר אפשרות תביעה אזרחית.